小病不出村 大病不出市 康养回基层

在宁乡市急救中心，具备综合救护功能的120救护车整装待发。 彭征宇 摄

　　张禹 刘淑兰 刘胜华

　　4月28日，国务院办公厅发布《关于对2017年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报》，宁乡市成为湖南省唯一被表彰的公立医院综合改革成效明显县（市、区）。根据通报，此次全国仅有37个市（州、盟）、县（市、区）因公立医院综合改革成效明显受表彰。获评地区将由中央财政补助资金按一定比例或额度给予奖励，由国家卫生健康委员会和财政部组织实施。

　　2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上再次强调，“把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康”，让我国新医改的目标变得更加明确。而作为新医改最终方案中的核心环节，公立医院综合改革的成效尤为引人注目。

　　“没有全民健康，就没有全面小康。”悠悠民生，健康为大；健康宁乡，医改先行。

　　近年来，宁乡市委、市政府践行“将健康融入所有政策”的理念，将健康事业与经济社会各项事业的发展统筹安排、同步推进，以打造“健康宁乡”为目标，以深化医改为主线，以群众受益为出发点和落脚点，围绕“医疗、医保、医药”三大主攻方向，下定决心拆除藩篱，大刀阔斧推进改革，取得了“百姓得实惠、医院获发展、保障可持续”的成效。

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　　民生为重 高起点规划设计医改工作

　　“医务工作者是群众健康守护人，医院管理者更要做人民群众贴心人。”2017年12月30日，在没有工作人员陪同、没有事先通知的情况下，宁乡经开区党工委书记、宁乡市委书记周辉走访了宁乡市人民医院，特别是餐厅食堂、地下停车场、医院公租房等功能区。在医院职工食堂，周辉与节假日工作在临床一线的医护人员一起吃了自助餐。周辉要求医院肩负起打造“健康宁乡”的重要责任，做好分级诊疗及“家庭医生”签约，当好人民群众健康的“守门人”和“把关人”。

　　“我们要以更高的认识、更实的举措、更大的力度来推动‘健康宁乡’建设。我们要坚持综合医改‘一盘棋’，高点站位、整体谋划公立医院综合医改。”2017年8月4日，宁乡经开区党工委书记、宁乡市委书记周辉在全市卫生与健康工作大会上表示，要决胜千里之外，就必须做到运筹帷幄之中，“人生的每一个阶段，都需要以健康为基石。”

　　为确保公立医院综合改革目标如期实现，宁乡市专门成立了市委书记任顾问、市长任组长的医改领导小组和公立医院管理委员会，建立了人社等多部门参与的医改协调机制，医保、医疗和医药由一名副市长分管，形成了“三医联动”管理格局。宁乡市委、市政府先后出台深化医药卫生体制改革、公立医院改革、分级诊疗、卫计融合、家庭医生签约服务等文件，高起点规划设计医改工作，为医改工作推进提供强有力的政策保障；市委书记、市长亲自调研，并强调财政资金要重点保障卫生事业发展；市委常委会、政府常务会多次召开专题会议，高位推动公立医院综合改革工作。

　　今年2月14日上午，新春佳节即将到来之际，宁乡市委副书记、市长付旭明调研宁乡市急诊急救中心工作，并走访、慰问一线医务工作者和住院患者，向他们致以节日的问候，反复叮嘱医护人员一定要做好治疗和服务，不断提高医疗技术水平，切实改善群众就医感受，让老百姓真真切切感受到党和政府的温暖。

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　　药品“零差率” 寻医问药价格亲民

　　宽敞的门诊大厅，功能齐全的各类科室，医护人员专注的神情，病人痊愈后的笑脸……这是记者在宁乡市人民医院采访时看到的景象。今年3月18日，坝塘镇沩乌村村民刘仕贵因长期患有风湿性关节炎，来到宁乡市人民医院就诊，看完病后，他到门诊药房取了3盒药。“相同数量的药，收费比原来便宜了十几元。”刘仕贵拿着药单仔细瞧了瞧,感叹道，“这都是医院改革给我们村民带来的实实在在的好处啊！”

　　“我们乡里常说，‘致富十年功，大病一日穷’，现在不同了。”刘仕贵所说的“不同”，得益于公立医院综合改革。宁乡市于2014年12月进行第一批县级公立医院改革，改革的单位是宁乡市人民医院和市中医医院。2017年8月进行第二批县级公立医院改革，改革的单位是长沙市宁乡精神病医院和宁乡市妇幼保健院。

　　据记者了解，在公立医院综合改革中，“降”字是最受百姓关注的关键字之一。CT、彩超等大型医疗器械检查费用在原来基础上都有所下降，切实让患者享受到了实惠。

　　“县级公立医院药品由省集中招标采购，实行零差率销售，药价将大幅下降；降低大型设备检查、治疗费用，群众会得到更多实惠。”宁乡市人民医院一位医生如是说。

　　宁乡市卫计局医改办的工作人员告诉记者，综合改革的核心内容为“一减两调一补”，即实现减少药品费用，所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售；调整医疗服务价格和医疗保险政策；适当增加财政对公立医院改革的投入。

　　药品零差率销售势必减少医院收入，那如何保证医院整体收入呢？对此，宁乡市中医医院负责人表示：“药品零差率销售和降低大型设备检查、治疗费用所减少的收入，通过提高护理费、手术费和床位费等得到了合理补偿，且有医保基金和财政统筹等形成兜底保障，所以我们并不担心。”

　　“取消药品加成后，每年减少的收入按照 ‘811’补偿模式，78.8%通过调整医疗服务价格弥补，11.2%由医院内部消化，10%由财政补助。2015年以来，宁乡市财政投入公立医院综合改革经费达5264万元。”宁乡市卫计局党委书记、局长王东波表示，“实施综合改革后，县级公立医院变传统的‘以药养医’为‘以技养医’，有利于医疗事业健康快速发展，我们的目标就是要让老百姓都能看得起病！”

　　数据显示，宁乡市实施县级公立医院改革后，呈现出 “四降一升”的良好态势，从2014年到2017年，总收入中的患者自付比重由51.58%下降至46.57%，“药占比”由39.75%下降至28.61%，医用耗材占比由28元/100元下降到20.77元/100元，医疗费用增长幅度由18%下降到8.52%，人员支出占业务支出的比重由34.18%上升至40.98%，有效控制了医疗费用的不合理增长，充分激励了医务人员的工作积极性。

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　　分级诊疗 在家门口看病更方便

　　“从2014年开始，我到这里住院治疗每年不下10次，医师、护士对我照顾得很好咧！”夏铎铺镇长龙新村的村民涂胜力今年63岁，患有2型糖尿病、高血压病3级、脑梗塞后遗症、腰椎间盘突出症，行动不便。涂胜力表示，夏铎铺镇卫生院针对他的实际情况，专门安排中医康复科任国清医师作为他的“家庭医生”，每次他需要住院，就提前和任医师联系，可以预约床位。涂胜力告诉记者，该卫生院住院费用低，医护人员服务态度好，他愿意一直在这里住院治疗。2016年10月，夏铎铺镇新卫生院建成并投入使用，添置了全新的设备，住院条件明显改善，中医科治疗室非常舒适，提供的中医特色服务十分接地气，医务人员也从长沙市第四医院进修回来，且有医院专家常驻卫生院，并定期派驻不同科室专家来院查房。

　　老百姓在家门口就能看到“大医院”的医生，享受“大医院”的治疗，没有了以往长途奔波的辛苦，少了排长队、等专家的烦恼，这样的就医体验如今在宁乡市已成为现实。

　　“小医院门可罗雀，大医院人满为患”的现象，既降低了医疗资源利用率，又不方便患者就医。启动公立医院综合改革以来，宁乡市逐步推进分级诊疗，着力构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务模式，切实方便群众就医。

　　实施分级诊疗以后，农村群众的看病负担也减轻了。今年1月8日，76岁的村民易寿坤因左股骨颈头下型骨折，入住双凫铺镇中心卫生院，宁乡市人民医院四病室副主任李俊应邀前来进行微创人工髋关节置换术。2月5日，易寿坤伤愈拆线出院，他的住院治疗费用总计39937元，其中自付部分12539元。

　　“如果到县级医院治疗，易寿坤的自付部分要2万元左右；如果到三甲医院治疗，自付部分要3万元左右。分级诊疗有效减轻了病人的经济负担。”王东波告诉记者，花钱不多、看病效果好、医务人员服务好，这正是近年来宁乡市人民医院组建医疗联合体、实施分级诊疗和双向转诊后给群众带来的实惠。同时，区域内的医疗资源被进一步激活，“首诊在基层、大病进医院、康复回卫生院”的就医新格局形成，“小病不出村、常见病不出乡、大病不出市”的目标得以基本实现。

　　“下一步，我们将进一步加强分级诊疗的宣传，让老百姓明白分级诊疗的目的、意义，知道在家门口也能够看好病、治好病。同时，还要运用新农合报销政策的杠杆作用，引导病人合理分流，还要整合县域内医疗卫生资源，提高乡镇卫生院的诊疗水平，更好地为老百姓服务。”王东波坦言。

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　　家庭医生 天使走进寻常百姓家

　　“真的要感谢您呢，您就是我的恩人！”虽然每天都要走过这一段两公里的崎岖山路，但那天如果没有医生刘从的搀扶，严重高血压导致头痛欲裂的朱树生，恐怕再也走不到头。去年11月的一天，夏铎铺镇香山新村60岁的村民、建档立卡贫困户朱树生突然感到头晕头痛，而患有严重精神障碍的妻子根本帮不上忙，情急之下他打电话给香山新村卫生室医生刘从，“我感觉自己坚持不下去了……”

　　刘从二话没说起身出发，开车飞驰到山脚下，一路小跑上山，20多分钟就赶到朱树生的家，经过一番询问和检查，刘从判断朱树生是高血压病发作，他搀扶着朱树生下山，开车返回卫生室，马上给朱树生输液，并开出“零利润”的治疗药物，终于让朱树生转危为安。

　　一个电话，自己的家庭医生就会提着药箱上门服务。随着公立医院综合改革的启动，这种流行于西方的家庭医生服务模式正在宁乡市推广。

　　“我行动不太方便，自从去年签约家庭医生以来，医生护士隔段时间就带医疗包上门，帮我测量血糖和血压，做心电图。”夏铎铺镇建档立卡贫困户刘雪元说。

　　夏铎铺镇卫生院院长刘勇告诉记者，作为基层的健康“守门人”，该卫生院从2017年开始在宁乡市率先开展家庭医生签约和分级诊疗，采取预约随访、双向转诊、健康咨询等方式为签约群众提供基本医疗服务。

　　记者了解到，夏铎铺镇的478户建档立卡贫困户都已有了签约家庭医生。据介绍，家庭医生签约服务机制是以家庭医生团队为核心、以居民健康管理为主要内容，按照居民自愿原则，以家庭为单位与社区卫生服务团队签订服务协议，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。签约后，居民在家门口就能看专家门诊，专家也能够到社区医院（镇卫生院）坐诊、查房、讲课和指导。建档立卡的贫困人群每年还可享受一次免费的健康体检服务，患有大病的在卫生院内住院实行“先诊疗后付费”制度，简化医疗程序，实行“一站式”结算；患有重病的，建立健康扶贫保障机制，加大医疗救助力度，完善医保，大病保险和医疗救助实行联动报销。

　　以管理网格化、制度规范化、内容多样化、方式信息化为主要措施，不断健全基层医疗卫生服务网络。细化家庭医生签约实施方案和考核办法，推出“4+5”免费和个性化服务包，研发家庭医生签约服务手机APP，目前建档立卡贫困户和计生特困家庭签约率100%，重点人群达68%。公立医院综合改革启动以来，宁乡市以市级医院为龙头，以医联体建设和家庭医生签约服务为驱动，初步构建了布局合理、上下联动、功能完善、优质高效的医疗卫生服务新体系。

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　　“五大中心” 与时间赛跑抢救生命

　　今年2月的一天，双凫铺镇49岁的胡某在17时08分突发持续性胸痛，一个多小时无缓解，呼叫了120急救，19时急救车到达患者家中。在急救车内，急救医生对病人进行了检查，完成了首份心电图，随后血压、心电图等检查数据立即上传到胸痛中心。当时心电图显示，急性下壁ST段抬高心肌梗死，提示心脏冠状动脉完全性闭塞，胸痛中心专家通过网络立即告知120医务人员，并给出了详细的治疗方案。19时02分，120医师给患者阿司匹林300毫克、氢氯吡格雷300毫克顿服，路上医生向患者家属告知病情，要进行PCI（经皮冠状动脉介入术）手术治疗，得到患者及家属同意。19时26分，手术组人员全部到达了手术室。19时48分，120急救车到达宁乡市人民医院，患者直接送往手术室，医师立即开始手术。20时07分，医师在病变处植入支架，血管恢复了血流，患者胸痛立即得到缓解。从患者进入医院大门到手术成功结束，只用了短短19分钟时间。一周后，患者康复出院。

　　“时间就是心肌，时间就是生命。”患者胡某从进入医院大门到手术结束仅用了19分钟，这是宁乡市人民医院胸痛中心史上最短的一次手术时间。

　　以市级医院为龙头，以医共体建设和家庭医生签约服务为驱动，宁乡市人民医院与北京天坛医院、湘雅医院、湖南中医大附一建立了专科联盟关系；宁乡市中医医院与广东省中医院、省中医附一、省中医附二建立了指导协作关系，与湘雅医院建立了专科联盟关系；宁乡市妇幼保健计划生育服务中心与北京安贞医院和湖南省、长沙市妇幼保健院建立指导协作关系；宁乡精神病医院加入全省精神专科医联体。宁乡市以市级医院业务科室为基础，打造“五大中心”，从技术上引领全市医疗服务能力提升。

　　一是急救中心，实行前移救治。财政投入2000万元，打造“1+5+N”的急救网络体系，以120急救中心为核心，在乡镇建设5个急救分站，并辐射若干个急救点，按照就近、就病、就急和病人自愿的原则，实行统一管理、统一调度，急救车城区10分钟内到达、乡村30分钟内到达，实现了城乡“10·30”急救网络圈。

　　二是胸痛中心，实行急病急治。以宁乡市人民医院心内科为中心，3家市级医院和33家乡镇卫生院为网络医院，建立胸痛中心信息系统，网络医院将急性心肌梗死患者心电图第一时间传送至胸痛中心，由胸痛中心即时确诊和指导用药，并打通入院手术治疗绿色通道。2017年，ST段抬高型心肌梗死的死亡率由过去的19.2%下降到1.6%。

　　三是脑卒中中心，实行重病快治。基于区域急救系统的接转诊模式，发挥“短、平、快”战术理念，建立急性脑血管病区域协同医疗救治体系，制定了脑卒中规范化诊疗标准操作流程，最大限度提高急性脑血管病救治成功率，降低病死率和致残率。通过开展卒中远程诊治和绿色通道，急性脑血管病救治成功率达97%，同比上升2%；病死率为3%，同比下降2%；致残率为30%，同比下降3%。

　　四是肿瘤中心，实行大病近治。以宁乡市人民医院两个肿瘤病区和放疗中心为依托，配置进口双光子直线加速器，大孔径模拟定位CT机等医疗仪器设备。与市妇幼保健院组建肿瘤三级网络开展两癌筛查，合作上线健康之路APP，逐步开展肿瘤的多学科联合诊治（MDT）。

　　五是中医康复中心，实行慢病养治。宁乡市中医医院中医康复科成功创建“国家农村医疗机构中医特色优势重点专科”，以该科室为核心在市中医医院成立中医康复中心，与全市乡镇卫生院建立协作关系。指导基层医疗机构的中医规范建设，33家乡镇卫生院全面建成中医药综合服务区，应用适宜技术达20项，95%的社区卫生服务站、80%的村卫生室应用中医药适宜技术5项以上。开展“中医师承工程”，5年为乡镇卫生院、村卫生室培养中医药人才75人。中医非药物诊疗技术项目全部纳入基本医疗保险报销范围。

　　通过“五大中心”引领，宁乡市拥有国家、省市重点专科14个，市域内可以开展所有三类手术和部分四类手术，为危重症病人第一时间得到有效救治提供了便利，市级医院危重病人增长明显。2017年，接诊胸痛病人1万余人，完成冠脉造影和支架植入手术近2000台，较上年增加375%；急性心肌梗死的入门至球囊扩张恢复血流时间由之前的186分钟下降到目前80.1分钟，住院天数由之前的15.6天下降到7.6天；ST段抬高型心肌梗死的死亡率由19.2%下降到1.6%，急性脑血管病救治成功率达到97%。中医康复中心颈椎病、腰椎病和中风后遗症中医疗效总有效率达95%。经医保数据统计，区域内就诊率达到92.7%，“大病不出市”的目标基本实现。

　　……

　　昔日耕耘织锦绣，今朝扬帆更辉煌。

　　宁乡市沿着既定医改“路线图”攻坚克难，群众健康水平迈上新台阶，收获了患者的掌声和赞誉，赢得了上级卫生系统的肯定。其中，宁乡市计生协会荣获全省计生协模范单位；市人民医院成功创建全省首家“县级三级医院”；市中医医院成功创建“三级甲等中医医院”；双凫铺镇中心卫生院成功创建十年来全省首家二级综合医院；流沙河镇、大成桥镇、夏铎铺镇、城郊街道等12家卫生院获评“全国群众满意乡镇卫生院”。

　　未来五年，宁乡市将紧紧围绕建设“健康宁乡”的目标，将4家市级医院建设成为三级医院，将7家中心卫生院建设成为二级医院，打造以市直医院为区域医疗中心、中心卫生院为区域医疗次中心、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的“四级医疗服务网络”，推进优生优育监控，急、重、大病救治，公共卫生管理防控，健康素养促进，居家医疗养老服务“五大体系”建设，多措并举推进公立医院综合改革深入开展，为群众提供全方位、全周期、全过程的优质高效的医疗卫生服务。