聚焦肺炎球菌 重视疫苗应用价值

　　全球顶尖级学术会议很少将关注点放在一类细菌和它引起的疾病上，可20多年来，每隔2年~3年，来自全球的基础医学、临床和公共卫生等领域的权威专业人士却屡屡围绕肺炎球菌和肺炎球菌性疾病不断展开各种讨论。

　　近日，专家们再次相聚澳大利亚墨尔本，参加第十一届国际肺炎球菌及肺炎球菌性疾病会议（ISPPD），共同针对肺炎球菌及肺炎球菌性疾病相关的基础医学、微生物学、流行病学、治疗和预防领域的最新发现等议题进行研讨。此次会议重点关注亚太地区，尤其是多人口国家，随着肺炎球菌结合疫苗的使用所取得的防治进展。

　　肺炎球菌：可侵入人体多个部位曾导致千万人死亡

　　从2002年起，北京儿童医院杨永弘教授陆续参加ISPPD。他表示，十几年来，针对肺炎球菌和肺炎球菌性疾病的研究、治疗方法有很大进展，但其患病率、致死率却一直居高不下。

　　据世界卫生组织（WHO）估算，全球每年约有160万人死于肺炎球菌性疾病，其中70万~100万为5岁以下的儿童。而在中国5岁以下儿童感染肺炎球菌性疾病的人数位列全球第二，仅次于印度。每年约有3万名5岁以下儿童死于各种肺炎球菌性疾病，位列全球第六。

　　1918年，震惊全世界的“西班牙大流感”爆发，致2000多万人死亡。事后，医学专家对死亡人群进行解剖研究时发现，大多数亡者死于肺炎球菌感染。北京儿童医院曾对203名儿童死亡患者的肺组织标本进行分子生物学研究，发现近50%的患者死于肺炎球菌的证据。

　　数据和事实都证明肺炎球菌的凶恶程度。据杨教授介绍，肺炎球菌是细菌性肺炎的首位病因，广泛分布于自然界，主要是通过飞沫传播。“肺炎球菌很容易侵入身体多个不同部位，导致一系列侵袭性或非侵袭性肺炎球菌性疾病。它可以穿越粘膜屏障引起鼻窦炎、中耳炎和肺炎等非侵袭性疾病；它也可以直接侵入血液引起侵袭性肺炎球菌性疾病，如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等。”以肺炎球菌性脑膜炎为例，不仅死亡率高，后遗症也高发。约每3个肺炎球菌性脑膜炎患儿中就有超过1个会出现如耳聋、智力低下等严重后遗症，为家庭及社会带来沉重的心理和经济负担。

　　肺炎球菌的主要侵袭对象是免疫力低下者，婴幼儿首当其冲。流行病学调查显示，2岁以下儿童是肺炎球菌感染发病率最高的人群。在5岁以下儿童中，75%侵袭性肺炎球菌性疾病和83%肺炎球菌脑膜炎患者为2岁以下儿童，8.7%~52.4%肺炎患者为6月龄以下婴儿。中日友好医院预防保健科科主任王琳教授解释说：“5岁以下儿童的免疫系统发育不完善，尤其是6个月月龄以内的宝宝，其免疫力主要依靠出生时从妈妈身体获得的母传抗体。母传抗体水平在宝宝出生时最高，随着婴幼儿成长逐步降低，在婴幼儿六月龄时降至最低。而此时婴幼儿自身对病原感染的免疫力极低，便给肺炎球菌提供了最佳入侵机会，成为肺炎链球菌性疾病发病率最高的时期。”

　　疫苗接种：最经济有效的预防措施

　　孩子得了肺炎，家长首先想到的就是用抗生素，即便是临床医生，为了尽快控制病情，有时也会选用抗生素。随着抗生素的广泛应用，耐药性问题逐渐凸显。

　　“20世纪80年代，我们儿科开始研究肺炎球菌的耐药性问题，当时的耐药水平在10%以下，头孢类药物的耐药水平是0%，青霉素的耐药水平为3%~4%。到了20世纪90年代，两者水平达到了60%以上，尤其是大环内酯类，近年来耐药高达95%以上。”杨永弘表示，根深蒂固的“用好药贵药”的观念和不正规的用药习惯给肺炎球菌疾病的治疗带来了一定难度。侵袭性肺炎球菌疾病，不仅治疗难度增加，相关花费也将增加，给家庭带来负担。

　　可喜的是，肺炎球菌感染是可以预防的，疫苗接种就是最经济有效的预防措施。随着肺炎球菌多糖结合疫苗在全球不同国家的引入，由疫苗血清型导致的侵袭性肺炎球菌性疾病的发病率显著降低。

　　例如，澳大利亚儿童免疫计划引入肺炎球菌疫苗后，与2008年~2011年相比，2014年2岁以下儿童侵袭性肺炎球菌性疾病下降了70%。而在法国，与2008年~2009年相比，肺炎球菌疫苗所覆盖的侵袭性肺炎球菌性疾病在2012年下降了84%。

　　即便疫苗的价值已经被广泛证实，每年1.35亿出生婴儿中，仍只有42%的婴儿接种了肺炎球菌疫苗。王琳告诉记者，世界卫生组织2012 年报告，2008 年全球约有880 万名5 岁以下儿童死亡，其中约47.6万名5 岁以下儿童死于肺炎球菌感染，并且发展中国家肺炎球菌感染的发病率和死亡率远高于工业化国家。

　　此次大会关注亚太地区，杨永弘认为是因为亚太地区生活环境、卫生条件等因素相对较差，另外一个原因就是亚太地区将此类疫苗纳入免疫计划的国家较少，像中国只是作为第二类疫苗，没有纳入计划免疫中。

　　“在人们的观念中，第一类疫苗是重要的，第二类疫苗可打可不打。其实一类和二类的区分不是以疾病的危害性作为分类标准，更不是以疫苗的接种效果或安全性来区分。有的二类疫苗预防的传染病，有可能发病更多，危害更大。肺炎球菌性疾病就是WHO推荐需极高度优先使用的疫苗（另一种是疟疾）。婴幼儿接种了疫苗后，无形中给经常与婴幼儿接触的免疫力低的老年人也设置了一道保护网，患病率和死亡率都会有所下降，有助于群体免疫屏障的形成。所以公众应该转变观念，重视疫苗对肺炎球菌和肺炎球菌性疾病的预防作用。”杨永弘呼吁。

　　科技进步：13价肺炎球菌多糖结合疫苗给孩子更多保护

　　王琳表示：疫苗接种是采用常见的、最具侵袭性的肺炎球菌血清型，通过培养、提纯多糖制成的多糖疫苗或将多糖与载体蛋白结合制成的多糖结合疫苗。不仅可以保护适龄婴幼儿远离其覆盖血清型肺炎球菌引起的侵袭性肺炎球菌疾病，还有益于孩子的身心智力发育，对婴幼儿的健康成长发挥着十分重要的保护作用。“为了有效预防侵袭性肺炎球菌疾病，应尽早规划接种时间，从6周龄（一个半月）即可接种，以保证每一个小宝宝从出生起就能够获得全面的保护，远离肺炎球菌性疾病的侵袭。”王琳说。

　　在与肺炎球菌和肺炎球菌性疾病抗争的百年来，中国一直紧跟国际步伐。2016 年，原国家食品药品监督管理总局正式批准辉瑞公司的13 价肺炎球菌多糖结合疫苗——沛儿13 疫苗的进口药品注册证。沛儿13 疫苗在中国被批准用于帮助6周龄至15月龄婴幼儿预防由13种肺炎球菌血清型（1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F 和23F）导致的相关侵袭性疾病，如菌血症肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等。

　　“目前，沛儿13是我国唯一一个批准用于2岁以下儿童的肺炎球菌多糖结合疫苗，能覆盖13个血清型引起的侵袭性肺炎球菌疾病。”王琳说。

　　据介绍，由于婴幼儿免疫系统发育不完善，只有T 细胞依赖性抗原才能有效诱导免疫应答。在2岁以下儿童中，多糖结合疫苗能够有效诱导免疫应答，在婴幼儿中能有效刺激婴幼儿免疫系统，产生足够的保护性抗体，并诱导免疫记忆。研究结果显示，沛儿13免疫原性良好，各血清型特异性抗体应答率接近或等于100%。随着接种剂次增加，保护效果也会增强。

　　沛儿13疫苗是全球使用最为广泛的肺炎球菌结合疫苗。目前已被全球100多个国家和地区纳入免疫规划之中，例如美国、日本、新加坡、以及我国的台湾、香港地区，积累了丰富的使用经验，全球接种超过10亿剂（包含PCV7），其有效性、安全性得到广泛验证。

　　在中国，沛儿13 疫苗基础免疫首剂最早可以在6周龄接种。常规免疫接种程序为第2、4、6 月龄进行三次基础免疫，在大约第12月~15 月龄进行一次加强免疫。基础免疫各剂间隔4周~8周。世界卫生组织（WHO）和美国免疫接种咨询委员会（ACIP）均推荐6周龄起始及早全程接种，以获得更多保护。